Es importante conocer sobre algunos casos médicos y los tratamientos para un derrame cerebral o una aneurisma cerebral.

TRATAMIENTO DE EVENTOS CEREBRALES CEREBROVASCULARES ISQUÉMICOS AGUDOS (PRIMERAS 8 HORAS)

¿Qué es un Evento Vascular Cerebral Isquémico o derrame?

Es la interrupción generalmente súbita del flujo sanguíneo de un territorio vascular cerebral que puede llevar a un daño permanente del tejido o infarto (fig. 1) por la falta de oxígeno y nutrientes. Entre los eventos cerebrales (isquémicos y hemorrágicos), los isquémicos constituyen el 85% de todos ellos.

¿Impacto de un derrame en la persona y sociedad?
Constituye la segunda causa de muerte en el mundo y la causa más frecuente de discapacidad.

¿Cuáles son las causas?
• Trombo intra-arterial que se produce secundario a una arterioesclerosis o inflamación del vaso sanguíneo (vasculitis).
• Embolo arteria-arteria: un coágulo o fragmento de placa ateromatosa que se libera en la sangre de un vaso como aorta, carótidas, vertebrales y va a ocluir un vaso arterial distal del cerebro.

• Embolo cardíaco: diversas patologías del corazón que pueden liberar coágulos formados en él y que van a obstruir arterias del cerebro
Factores de riesgo para presentar un derrame
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Ateroesclerosis.
• Niveles de colesterol elevados (especialmente las LDL).
• Sobrepeso.
• Tabaquismo.
• Falta de actividad física.

Manifestaciones clínicas (fig.2)

Según la localización del infarto así serán las manifestaciones.
Generalmente puede haber interrupción súbita del habla, visión o de los movimientos o sensibilidad de la mitad del cuerpo de la persona.
Diagnóstico
Se realiza mediante la historia clínica, examen físico, TAC y/o RM cerebrales. Deben de identificarse cuanto antes los signos tempranos de derrame en la TAC cerebral para iniciar lo más pronto posible un tratamiento ya sea médico o endovascular. La frase “Tiempo es cerebro” denota que entre más tiempo nos tardemos en tratar al paciente morirá más tejido cerebral.

Tratamiento Médico Trombolítico

Si el paciente tiene hasta 4.5 horas de evolución del derrame y cumple con criterios para trombolisis endovenosa se deberá aplicar este inmediatamente mediante monitoreo (vigilancia) estricto.
Trombolisis significa que deshace el coágulo y como prototipo de trombolítico tenemos el factor activador del plasminógeno (fig. 3).
Muchos pacientes recuperan sus funciones en pocos minutos.
Tratamiento Endovascular
Trombolisis intra-arterial: entre 3-6 horas de evolución del derrame se puede realizar este tipo de trombolilsis. Se usan para los casos de Oclusión de la Arteria Cerebral Media. Aquí se utilizan catéter guía, luego microcatéter con su microguía con los cuales se acerca uno al vaso ocluído que se quiere tratar y allí se inyecta el trombolítico (r-TPA).
Ventajas de este método:
• Mayor recanalización (abertura de arterias) que la vía endovenosa.
• Mayor concentración del medicamento en el trombo.
• Se usa menor dosis que la endovenosa.
• Directa visualización.
• Ventana extendida a 6 horas de iniciado el Evento Vascular.

Trombolisis Mecánica

Se utiliza hasta 8 horas de iniciado el derrame, se usan dispositivos para capturar el trombo y repermeabilizar dicha arteria.
El equipo de referencia ha sido el MERCI Retrieval (fig. 5), el cual tiene montado en el microcatéter un tipo de sacacorcho con el cual se agarra el trombo y luego se extrae.
Últimamente se usa más que el MERCI, el Solitaire FR, un stent (fig. 6) muy efectivo que se despliega después de atravesar el trombo y luego se retrae para extraer el trombo (fig. 7). Se alcanzan recanalizaciones de hasta 80-90% lo cual es muy alto.

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Interrupción del flujo sanguíneo y producción de infarto cerebral.
Izquierda normal. Derecha asimtería facial por ataque cerebral (lado derecho de la cara)
Debilidad motora unilateral (brazo derecho)
Fig. 3 Factor activador de Plasminógeno (r-TPA)
Fig. 4 A. Catéter guía y B. Microcatéter con su microguía utilizados para trombolisis intra-arterial o embolización de aneurismas y malformaciones arteriovenosas.

Angioplastía y Stent carotideo o vertebral (fig. 8)
Sólo es considerado en el Evento Vascular Agudo en ciertas circunstancias particulares como en los casos de Eventos Cerebrales Isquémicos producidos por ateroesclerosis cervical o disección.
Antes del procedimiento anterior habrá que hacer una angiografía de vasos de cuello y cerebral para conocer el flujo colateral, el estado de perfusión y otras lesiones vasculares que pueden alterar el manejo del paciente.
También habrá que colocar previamente un filtro distal (fig.9) para prevenir la migración de trombos al cerebro, mientras se trabaja en la estenosis arterial proximal.

Fig. 5 MERCI Retrieval, dispositivo para extracción mecánica del trombo.
Fig. 6 Stent Solitaire FR usado para extracción de coágulos en EVCI.
Fig 7. Pre y Post-trombectomía mecánica con Soltaire FR stent en M1 (primer segmento de la arteria cerebral media derecha. M estaba ocluída (flecha).
Fig. 8 A. Angiografía carotidea en donde se ve la estenosis suboclusiva (mayor del 95%) de la arteria carótida interna, B. Se coloca el stent y se dilata con balón y C. Estenosis residual del 20%
Fig. 9 Filtro distal que se coloca en la carótida interna distal para evitar la migración de trombos mientras se realiza la angioplastia y colocación de stent.
Fig. 10 Stent carotideo.

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

¿Qué son los aneurismas?
Son dilataciones localizadas de la pared de una arteria cerebral que generalmente se encuentran en el espacio subaracnoideo; ocurren en un 2-4% de la población, pero muy pocos dan síntomas o se rompen. Tienen el tamaño desde la cabeza de un alfiler hasta varios centímetros. Pueden ser saculares o fusiformes (Fig.11)

¿Porqué se forman?
Hay un defecto desde el nacimiento (congénito) en las capas media y elástica de las arterias; esto produce debilidad en la pared y se va formando el aneurisma (como un quiste lleno de sangre) de forma lenta. Su crecimiento se puede favorecer por la ateroesclerosis e hipertensión y se puede llegar a romper cuando alcanza un tamaño crítico.

¿En qué parte del cerebro de encuentran?
Se encuentran generalmente en las bifurcaciones arteriales intracraneanas, 15%
son múltiples. La mayoría se encuentra en el Polígono de Willis, una estructura
vascular que cierra un polígono como se vé en la Fig. 13, en la base del
cerebro.

¿Cómo se observan en la
realidad?
La Angiografía Cerebral (un
cateterismo cerebral invasivo) es el mejor método de imágenes para observar los
aneurismas cerebrales, como se observa en la figura 14; hay modalidades de 3D
en que se observan mejor las dimensiones del aneurisma para poder tratarlo
posteriormente con más eficiencia. También se tiene el Angio TAC y Angio
Resonancia Magnética Cerebrales (no invasivos) que nos ayudan a confirmar la
presencia de aneurismas para poder tratarlos posteriormente.

Este mismoaneurisma de la Arteria Cerebral Media observado en la angiografía previa,  lo vemos  en la operación (figura 15, flecha negra), previa a la colocación de un clip quirúrgico.

¿Cuál es el riesgo de tener un aneurisma?
El riesgo es que puede romperse y causar una hemorragia que se expande a través del espacio subaracnoideo (fig.16 A), lo que producen signos de irritación meníngea (rigidez del cuello), confusión, cefalea intensa y escazos signos de déficit neurológico. También el sangrado puede ser intracerebral (fig 16 B) o hacia los ventrículos.




Fig. 11 Este mismo aneurisma de la arteria Cerebral Media observado en la angiografía previa, lo vemos en la operación (figura 15, flecha negra) previa a la colocación de un clip quirúrgico.
Fig.13 Distribución de aneurismas en el Polígono de Willis. Fig. 14 Angiografía: Aneurisma en la bifurcación de la Arteria Cerebral Media Izquierda.

¿Cuáles son las complicaciones de una ruptura de aneurisma?

1.    Resangrado: en
general son más graves que el primer sangrado; 10% en primera semana, 12% en la
segunda, 7% en la tercera y 8% en la cuarta y en 11% durante el resto del año.
La mortalidad es de hasta el 70%.

2.    Vasospasmo arterial:
ocurre generalmente entre los días 5° al 12°.

3.    Hidrocefalia: sobre
todo cuando hay drenaje de sangre a los ventrículos.

4.    Mortalidad: desde 11%
en pacientes consientes hasta 71% en pacientes comatosos.

 

Tratamientos del aneurisma cerebral
Para prevenir el resangrado deberán tratarse en forma temprana mediante:

  1. Terapia Endovascular mediante coils (espirales metálicos) ver fig. 17: un método eficaz y mínimamente invasivo; su uso dependerá de la forma, tamaño y ubicación del aneurisma.

Se coloca un introductor (catéter corto) en la arteria femoral y a través de este se introducen otro catéter (guía) y microcatéter que mediante navegación lo hacemos llegar hasta el aneurisma; todo esto bajo guía de angiografía cerebral mediante inyección  de contraste para crear las diferentes imágenes. Finalmente se introducen los espirales metálicos a través del microcatéter que rellanan el aneurisma totalmente y provocan trombosis en su interior, evitando así el resangrado (ver caso fig. 18-20). No todos los aneurismas se tratan mediante esta forma y requerirán tratamiento quirúrgico de clipaje o ligadura.

Fig.15 Aneurisma de la Bifurcación de la Cerebral Media izquierda.
Fig. 17 A. coils (espirales metálicos) y B. Coils saliendo del microcatéter que han rellenado la totalidad del aneurisma (embolización del aneurisma).

Fig. 18 Caso de Paciente con Aneurisma de la Arteria Comunicante Posterior Derecha

2. Clipaje o ligadura del aneurisma mediante microscopía operatoria en el cuello del aneurisma (fig.23).
Se realiza una abertura en el cráneo (craniotomía), se aparta el cerebro para poder observar el aneurisma y se procede al clipage.
Manifestaciones de los Aneurismas Cerebrales no rotos
Pueden manifestarse con eventos isquémicos transitorios o permanentes por embolismo de trombos intrasaculares.
También síntomas y signos por compresiones de estructuras.
¿Son hereditarios los aneurismas?
Alrededor de un 10% de los casos son hereditarios; familiares de primer grado de pacientes que tienen aneurismas que adolezcan de dolor de cabeza deberán realizarse una Angio Resonancia o Angio TAC cerebrales como método de investigación de aneurismas.

TERAPIA DE MALFORMACIONES VASCULARES CEREBRALES & MEDULARES

Fig. 24 A. Vasos sanguíneos normales con sus redes capilares, B. Malformación Arteriovenosa en donde vemos menos redes capilares y en consecuencia menos intercambio de gases.

¿Qué son las Malformaciones Arterio-Venosas?
Es un enredo de vasos sanguíneos en donde hay comunicación  directa entre arterias y venas en la ausencia de red de capilares (ver fig. 24); son menos frecuentes que los aneurismas cerebrales.

¿Cuáles son los componentes de una malformación? Fig. 25 y 26.

  1. Arteria aferente o nutricia.
  2. Nido.
  3. Venas de drenaje.

¿Por qué se forman las Malformaciones Arteriovenosas?
Son defectos en la formación de los vasos sanguíneos que se producen durante el desarrollo del embrión,  feto y los primeros días del bebé.

Algunos casos están asociados a mutaciones, otros son de origen genético y otros son adquiridos posteriormente  a una lesión del sistema nervioso.

¿Cuáles son los síntomas?
Generalmente Dolor de cabeza y convulsiones. Los síntomas también dependerán del lugar del cerebro donde se encuentren ubicadas las malformaciones.

¿Pueden afectar al cerebro y la medula espinal?
Sí, y lo pueden hacer de tres formas:

  • Reducción en la oxigenación (como no tienen capilares, no hay intercambio de oxígeno). Ver fig. 24-B
  • Causando hemorragia.
  • Desplazando o comprimiendo los tejidos contiguos.

¿Complicaciones de las Malformaciones arteriovenosas?
Hasta el 2-4% de ellas pueden tener ruptura y causar hemorragia.
Las lesiones que han sangrado tienen 9 veces más probabilidades de sangrar de nuevo en el siguiente año después del evento.

¿Cómo se detectan estas lesiones?
A través de una TAC, RM cerebrales o de médula; se puede ir definiendo más la malformación con una Angio RM (se puede reconstruir imágenes en 3D) y luego el método de oro para definir estas malformaciones es la Angiografía por cateterismo (ver fig. 26). Hay que recordar que en todos estos estudios radiológicos se utiliza material de contraste (un líquido que se inyecta en la vena), para que las estructuras vasculares contrasten o realcen del resto de tejido cerebral.

Tratamiento de las Malformaciones Arteriovenosas
Básicamente son tres tipos de tratamiento que generalmente se combinan:

  • Cirugía convencional.
  • Terapia Endovascular.
  • Radiocirugía.

Cirugía convencional
Se realiza una craniotomía para llegar al cerebro y se extirpa la MAV, se quita la parte del nido, incluyendo la fístula, tratando de causar el menor daño posible a las estructuras neurológicas vecinas. Este es el método de tratamiento ideal cuando la MAV es superficial (corteza o área subyacente a la corteza)  y de pequeño volumen.

Terapia Endovascular (fig. 27)
Es un método mucho menos invasivo que la cirugía y es ideal su uso para las localizaciones profundas de las malformaciones. A este tratamiento se le llama embolización porque se utiliza una partícula (o émbolo) para la oclusión de esa arteria nutricia. Este tratamiento puede

ser incompleto pues muchas veces hay que embolizar como máximo 1-2 
arterias aferentes por ocasión, para darle tiempo a la malformación que se vaya acomodando a nuevas presiones, flujos, y no se complique con una hemorragia, antes de ocluirla por completo.

Los materiales utilizados para embolizar son diversos: balones, coils (espirales de metal), líquidos adhesivos  (cianoacrilato, EVOH, copolímeros de EVOH) y deberá de individualizarse cada caso para ver cuál es el producto que conviene utilizar (fig. 28 y 29).

Se emboliza previamente a una cirugía o antes de una radiocirugía. A veces la embolización es curativa o completa (al ocluir todas las aferencias).

Fig. 27 Malformación arteriovenosa, arteria parietooccipital izquierda embolizada con Hystoacril y coils. Imágenes oblicuas pre y post embolización casi ocluída.
Fig.28 EVOH (Onix)
Fig. 29 Cianoacrilato (Hystoacril).

ESTENOSIS ARTERIAL DE VASOS DE CUELLO (CARÓTIDA & VERTEBRAL)

La mayoría de estenosis carotideas o vertebrales se debe a ateroesclerosis (daño de las paredes de la arteria debido a depósitos de lípidos, calcio, células sanguíneas, etc. más cicatrización).
Se mide el grado de estenosis arterial por Doppler, AngioTAC, AngioRM de vasos de cuello y/o Angiografía por cateterismo; se mide el grado de estenosis o estrechez de la arteria, ya que debido al porcentaje de estrechez se decide el tratamiento ver fig.30.

Cuando hay estenosis de carótidas internas se puede utilizar Angioplastía con Stent en siguientes pacientes:

• Pacientes con estenosis sintomáticas (los síntomas correspondan a la estenosis de esa arteria) mayor del 70%, por medios no invasivos (doppler, Angio TAC o Angio RM de vasos de cuello) o mayor del 50% por medio de Angiografía por catéteres.
• Pacientes con estenosis sintomática severa (>70%) en pacientes con:

o Difícil acceso quirúrgico (lesiones altas detrás de la mandíbula cirugía radical previa de cuello).                                                                                                              o Lesiones severas en Tandem.
o Reestenosis de previa endarterectomía.
o Pacientes que hayan recibido radioterapia de cuello.
o En los pacientes con estenosis vertebrales extracraneales se considera la angioplastia con colocación de stent en aquellos casos sintomáticos en quienes las medidas médicas no han funcionado.
En la figuras siguientes se ven los pasos de la Angioplastía carotidea y colocación de Stent.

Fig.30 Este angiógrafo tiene un software para medir el porcentaje de estenosis. El porcentaje de estrechez en este caso era del 30%.

Paso 1. Colocación de FILTRO distal a la estenosis.

Paso 2. Se coloca BALÓN a nivel de la estenosis y se infla para realizar la DILATACIÓN .

Paso 3. Se despliega el STENT a nivel de la Estenosis.

Paso 4. Se coloca de nuevo el BALÓN a nivel del  Stent y se infla para DILATAR de nuevo.

Paso 5. Se desinfla el balón, se retira y luego se RETIRA EL FILTRO.